Шум в ушах боль лечение
Дата публикации: 2019-08-29
Дата обновления: 2020-03-05
Шум в ухе и боль — эти симптомы зачастую проявляются одновременно. Подобное сочетание симптомов не проходит незаметно для человека. Ведь заболевание, которое сопровождается ушной, головной болью, заложенностью и шумом в ушах стерпеть достаточно сложно. Это состояние выбивает человека из привычного ритма жизни, и неудивительно, что основная мысль в это время — как поскорее избавиться от болезненного состояния.
Причины шума в ухе, боли и заложенности могут быть вполне неопасными, но они также могут сигнализировать о серьёзных заболеваниях, начиная от инфекционных воспалений ушей, заканчивая заболеваниями головного мозга и неврологическими состояниями.
Как правило, среднестатистический человек, если у него шумит ухо или появляются заложенность и боль в нём, пытается самостоятельно разобраться в симптомах и найти методы лечения. Но это изначально неверно. Выявить причину заболевания и предложить верные способы лечения может только врач. Иногда для определения причины боли, шума в ухе или заложенности требуется консультация врачей нескольких специализаций.
Какие причины провоцируют шумы, боль и заложенность органа слуха? И как вылечить такое состояние? Ответ вы найдёте в нашей новой статье.
Каким бывает шум в ухе?
В медицине у такого состояния, как шум в ухе, есть собственное (медицинское) название — тиннитус. Шум может возникать в правом или левом ухе, а может в обоих сразу.
Уши человека — это орган со сложным строением. Во внутреннем отделе уха находятся особые волосковые клетки, которые преобразуют внешние звуковые колебания в нервные импульсы, чтобы наш головной мозг мог их правильно воспринимать. Если какие-то патологические факторы пагубно воздействуют на волосковые клетки, они начинают двигаться в хаотичном порядке — и это хаотичное движение головной мозг воспринимает, как шум.
Что ещё важное нужно знать про шум в ухе? То, что это симптом, а не отдельное заболевание. Соответственно, лечение исключительно шума положительного эффекта не даст — человек только потеряет драгоценное время.
Необходимо определить основное заболевание, ставшее причиной боли и шума, и вылечить именно его.
Принято выделять два вида шума: субъективный и объективный. При субъективном шуме звуки слышит только человек. При этом какие бы то ни было внешние звуки отсутствуют. Объективный шум — это реально присутствующие звуки, которые также слышит врач при осмотре.
Шум может проявляться по-разному. Пациенты так описывают свои ощущения, как будто в ухе:
- звенит;
- пищит;
- жужжит;
- свистит;
- булькает;
- щёлкает.
Чем быстрее будет определена непосредственная причина тиннитуса, который сопровождается болью и заложенностью уха, тем раньше будет подобрано корректное лечение.
Причины шума: заболевания уха
Спровоцировать появление тиннитуса могут болезни органа слуха, которые также сопровождаются болью в ухе и ощущением чувства заложенности. К подобным диагнозам относятся:
- Отит — воспалительный процесс органа слуха. Обычно к такому состоянию приводит средний отит. Оно сопровождается сильной ушной болью и чувством заложенности. При запоздалой терапии болезнь переходит в гнойную форму. При гнойном воспалении в барабанной полости скапливаются гнойные массы, возникает чувство распирания. Как только гною не хватает места, он прорывает барабанную перепонку и изливается наружу. После этого заложенность и боль проходят.
- Лабиринтит — это воспаление, охватившее внутренний отдел органа слуха. При лабиринтите больной жалуется также на головокружение, ухудшение слуха, нарушение координации и равновесия.
- Евстахиит — воспаление евстахиевой (слуховой) трубы. Инфекция в неё чаще всего попадает из носоглотки при неправильно проведённой терапии ринита, фарингита, гайморита и т.д. При этом диагнозе кроме тиннитуса возникает ощущение переливания жидкости в ушной полости, чувство заложенности и ухудшение слуха.
- Мастоидит — это воспаление сосцевидного отростка височной кости, которое обычно выступает как осложнение среднего отита. Для мастоидита характерны сильная ушная боль, иррадиирущая в затылок, повышенная температура, снижение слуха, звон в ушах, приступы тошноты и рвоты.
- Заболевания слухового нерва — к таким патологиям относятся сенсоневральная, профессиональная и старческая тугоухость. При тугоухости поражаются слуховые рецепторы, что провоцирует прогрессирующее ухудшение слуха.
- Серные пробки — распространённая причина тиннитуса и возникновения чувства заложенности. Пробки представляют собой скопления серы, которые закупоривают наружный слуховой проход и вызывают проблемы со слухом.
- Опухоли уха могут также являться причиной шума, боли, головокружений и других неприятных симптомов.
- Механические повреждения органа слуха — причинами проблем с ушами могут стать ушибы, травмы головы, баротравмы и т.п.
- Попадание постороннего предмета в слуховой проход — с подобной проблемой часто обращаются к оториноларингологу родители маленьких детей. Дети в процессе игры часто засовывают в ухо небольшие детальки игрушек, бусины и т.п.
- Болезнь Меньера — это невоспалительное заболевание внутреннего отдела органа слуха, протекающее с приступами головокружений, звоном и прогрессирующим ухудшением слуха.
При появлении первых тревожных признаков: боли и звоне в ухе, заложенности, головокружения, – первым делом нужно обратиться к оториноларингологу. Возможно, что развилась одна из патологий слухового аппарата, которая требует незамедлительной грамотной терапии.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Причины шума, не связанные со слуховым аппаратом
Если шумит в ухе, да при этом ещё возникает нестерпимая боль, причины такого состояния необязательно будут связаны непосредственно со слуховым аппаратом. Нередко причиной возникновения тиннитуса и боли являются такие диагнозы и состояния, как:
- гипертония;
- атеросклероз;
- проблемы с обменом веществ;
- сахарный диабет;
- остеохондроз;
- побочное действие от приёма некоторых лекарственных препаратов;
- отравление алкоголем или токсичными веществами.
Если неприятные симптомы не проходят, а только усиливаются, самым верным решением будет обратиться к лор-врачу, чтобы разобраться с причиной такого патологического состояния.
Диагностика
На первичной консультации лор-врач опрашивает пациента на наличие жалоб, собирает подробный анамнез и проводит отоскопию или эндоскопическое исследование. Информативным исследованием степени ухудшения слуха является аудиометрия. Помимо этого может быть проведено тимпанометрическое исследование функций среднего отдела органа слуха (барабанной перепонки и слуховых косточек). Если есть подозрение на заболевание лабиринта (внутреннего отдела органа слуха), проводятся специальные тесты на выявление вестибулярных отклонений. Иногда могут понадобиться рентген, КТ или МРТ.
Параллельно назначаются лабораторные исследования крови, исследование выделений из ушной полости при их наличии на определение возбудителя заболевания и чувствительности к антибиотикам.
Для постановки диагноза, как правило, недостаточно обычного осмотра или опроса жалоб пациента, необходимо провести комплекс исследований, чтобы установить верную причину неприятного состояния.
Лечение
Лечение заложенности, звона и шума в ушах проводится исходя из причин, спровоцировавших эти симптомы. Воспалительные процессы органа слуха лечатся с помощью антибактериальной или противогрибковой терапии с применением физиопроцедур. Если дело в серной пробке, качественное её удаление проводится в лор-клинике, после чего проблемы с органом слуха пропадают. Инородный предмет в слуховом проходе также удаляется в кабинете лор-врача. Некоторые патологии, например, болезнь Меньера и опухоли, лечатся хирургическим способом. При атеросклерозе назначаются атеросклеротические препараты. Если проблемы со слухом спровоцированы приёмом определённых лекарственных средств, необходимо отменить приём этого препарата и обсудить со своим лечащим врачом его замену. Сенсоневральная тугоухость лечится при помощи микротоковой электростимуляции волосковых клеток с использованием аппаратов «Трансаир-07» и «Аудиотон». Эти аппараты давно и успешно применяются в «Лор Клинике Доктора Зайцева» и уже помогли многим пациентам вернуть свой слух.
Какой бы ни была причина шума в ушах, первым шагом на пути к избавлению от неприятного симптома должна быть консультация у оториноларинголога. Чтобы записаться на приём, позвоните, пожалуйста, по телефонам: +7 (495) 642-45-25 и +7 (926) 384-40-04.
Приходите! Мы вам обязательно поможем!
Источник
Неврологам и оториноларингологам Юсуповской больницы часто приходится консультировать пациентов, основной жалобой которых является шум в ушах.
Больные описывают свои ощущения по-разному. Шум может напоминать звон, писк, гудение, треск, грохот, жужжание, шелест, шипение. Его интенсивность также бывает разной.
Часто шум в ушах сочетается с такими симптомами, как головокружение, тошнота, шаткость походки, потемнение в глазах, головные боли.
Рассмотрим наиболее частые причины шума в ушах.
Шум в ушах при ЛОР-заболеваниях
Болезни уха, горла и носа — самые частые причины возникновения шума в ушах. Пациенту, которого начал беспокоить этот симптом, в первую очередь стоит обратиться к ЛОР-врачу.
Основные причины шума в ушах в отоларингологии:
- Экссудативный отит — воспаление среднего уха, при котором в полости скапливается жидкость. Заболевание проявляется снижением слуха, чувством заложенности, распирания внутри уха. Во время движений головой возникает шум в ушах.
- Повреждение барабанной перепонки. Причины: травма уха, перелом черепа, повреждение инородными телами, различными предметами во время чистки ушей, громким звуком (например, во время взрыва). При повреждении барабанной перепонки возникает сильная боль, снижение слуха, шум в ушах, чувство заложенности.
- Отосклероз. Заболевание, при котором нарушается состояние костной капсулы внутреннего уха и подвижность слуховых косточек в среднем ухе. Больных беспокоит снижение слуха, шум в ушах, головокружения, повышенная утомляемость, раздражительность.
- Болезнь Меньера. Связана с повышением давления жидкости во внутреннем ухе. Возникает звон в ушах, головокружения, нарушение чувства равновесия, тошнота и рвота, потливость, снижение артериального давления.
- Подергивания мышц среднего уха. Эти небольшие мышцы регулируют чувствительность уха, изменяя натяжение барабанной перепонки. При их частых сокращениях возникает шум в ушах. Его может услышать даже человек, находящийся рядом: звук напоминает стрекотание кузнечиков или цикад.
Шум в ушах при неврологических болезнях
Неврологические патологии становятся причиной шума в ушах наряду с ЛОР-заболеваниями. Рассмотрим наиболее частые причины шума в ушах, которые относятся к компетенции врачей-неврологов.
Шумы в ушах из-за артериальной гипертонии и гипертонического криза
При значительном повышении артериального давления (более 140/90 мм. рт. ст.) приток крови к внутреннему уху становится неравномерным. В результате возбуждаются находящиеся внутри него нервные окончания, и возникает шум в ушах. При артериальной гипертонии чаще всего это происходит во время гипертонического криза — приступа резкого повышения давления.
Другие проявления гипертонического криза:
- головная боль;
- головокружение;
- одышка;
- боль в области сердца;
- тошнота и рвота;
- судороги;
- нарушение сознания.
Во время гипертонического криза больному требуется экстренная помощь. Нужно как можно быстрее снизить артериальное давление, в противном случае его скачок может привести к инфаркту миокарда, инсульту и другим тяжелым осложнениям.
Если артериальная гипертензия сопровождается хроническим нарушением мозгового кровообращения, то больного практически постоянно беспокоит шум в ушах.
Нарушение мозгового кровообращения
Самая распространенная причина нарушения кровотока в сосудах головного мозга — атеросклероз. Это заболевание, при котором на стенках артерий образуются холестериновые бляшки, частично или полностью перекрывающие их просвет.
Другие причины нарушения мозгового кровообращения:
- артериальная гипертензия (основной причиной которой также часто является атеросклероз);
- повышение вязкости крови и образование тромбов;
- сахарный диабет (при этом заболевании в первую очередь страдают сосуды головного мозга, глаз, почек);
- последствия черепно-мозговой травмы;
- внутричерепные опухоли, кровоизлияния.
Основные симптомы хронического нарушения мозгового кровообращения: головные боли, головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, повышенная утомляемость, сонливость, нарушение памяти, внимания. Постоянное кислородное голодание не проходит для головного мозга бесследно. Постепенно происходит гибель нервных клеток, со временем это способно привести к развитию деменции.
Влияние повышенного внутричерепного давления на шумы в голове и ушах
Шум в ушах в результате повышения внутричерепного давления возникает при гидроцефалии, внутричерепных опухолях и кровоизлияниях, после перенесенных черепно-мозговых травм и инфекций (менингит, менингоэнцфалит).
Головная боль и шум в ушах — характерные проявления повышенного внутричерепного давления — обычно беспокоят по утрам, после того, как человек долгое время находился в горизонтальном положении. В течение дня симптомы проходят. Вертикальное положение тела способствует тому, что избыточное количество внутричерепной жидкости оттекает, её давление снижается.
Заболевания шейного отдела позвоночника
Вдоль шейного отдела позвоночного столба справа и слева проходят позвоночные артерии — сосуды, которые играют важную роль в кровоснабжении головного мозга. Они находятся не просто по бокам от позвоночника, а проходят через отверстия в боковых отростках шейных позвонков.
Нередко патологические изменения позвоночника — воспаление, смещение межпозвоночного диска, костные наросты, образующиеся на позвонках, — приводят к нарушению кровотока в позвоночных артериях, боли в шее. Приток крови к голове уменьшается. Мозг и другие органы испытывают кислородное голодание.
Это состояние называется синдромом позвоночной артерии. Его основные проявления:
- постоянные жгучие боли в затылке, висках, которые усиливаются после сна в неудобной позе, поездок на транспорте;
- снижение слуха и шум в ушах;
- нарушение зрения, «туман перед глазами»;
- головокружение, потеря равновесия при резких поворотах головы;
- потери сознания;
- нарушения сна, больной не чувствует себя выспавшимся и отдохнувшим, во второй половине дня возникает сильное утомление и сонливость.
Опухоли
Невринома слухового нерва — доброкачественная опухоль, которая приводит к возникновению шума в ушах и других симптомов: снижению слуха на одной стороне, болям и нарушению движений мимических мышц половины лица, нарушению речи. При невриноме слухового нерва врач назначает хирургическое лечение или лучевую терапию.
Многие внутричерепные опухоли приводят к нарушению мозгового кровообращения и повышению внутричерепного давления. Поэтому шум в ушах также может быть одним из симптомов таких патологий.
Рассеянный склероз
Это хроническое заболевание, чаще всего возникающее в возрасте 15–40 лет. Все нервные волокна в теле человека покрыты специальной миелиновой оболочкой. Она необходима для нормальной передачи нервных импульсов. При рассеянном склерозе миелиновая оболочка разрушается, в результате чего происходит замедление нервно-мышечной передачи.
Симптомы рассеянного склероза многообразны. У одних людей заболевание проявляется в виде онемения определенной части тела, например, конечности, а у других развиваются тяжелые параличи вплоть до нарушения дыхания.
Один из возможных симптомов рассеянного склероза — шум в ушах.
Депрессии и неврозы
При определенных состояниях нервной системы орган слуха приобретает повышенную чувствительность к звукам, возникает его раздражение. К этому нередко приводят депрессии, неврозы (неврастения, истерический невроз), нервные срывы. Пациент приходит на прием к врачу и предъявляет жалобы на постоянный шум в ушах, но во время осмотра и обследования никаких объективных нарушений не выявляется.
При психогенном шуме в ушах назначают психотерапию, соответствующие медикаментозные препараты.
Прием лекарственных препаратов против шумов в ушах
Некоторые лекарства обладают ототоксичностью — они способны оказывать негативное воздействие на нервные окончания во внутреннем ухе и приводить к возникновению шума в ушах. Это побочное действие сильнее всего выражено у следующих препаратов:
- противомалярийные средства (хинин) и некоторые антибиотики (например, стрептомицин);
- противовоспалительные средства (включая аспирин);
- антипсихотики (галоперидол);
- антидепрессанты;
- препараты наперстянки;
- фуросемид.
Если во время курса одного из этих препаратов Вас начал беспокоить шум в ушах, необходимо прекратить его прием и сразу обратиться к врачу.
Только врач по итогам осмотра и обследований установит, какое заболевание привело к возникновению шума в ушах. Необходимо как можно раньше начать правильное лечение данного симптома при любой патологии — это поможет устранить его первопричину, предотвратить тяжелые осложнения.
В Юсуповской больнице работают опытные неврологи, терапевты, кардиологи, имеется всё необходимое оснащение. Это позволяет нам оказывать пациентам современную качественную медицинскую помощь.
Источник
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Гул в ушах – причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Гул, звон, свист, писк, шум в ушах – все эти слова описывают явление, известное в медицинской среде как тиннитус. Гул в ушах – слуховые ощущения, которые не связаны с внешними звуковыми раздражителями и являются результатом активности нервной системы.
Также данное явление описывают как звуковое ощущение, которое длится более 5 минут без очевидного акустического источника.
Звон в ушах весьма распространен. Более трети взрослого населения хотя бы раз в жизни испытывали подобное. По данным зарубежных исследователей, тиннитус чаще встречается у мужчин, лиц с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и тревожными расстройствами. Нервное напряжение, приходящее вслед за постоянным гулом в ушах, становится причиной бессонницы, раздражительности, нарушения концентрации внимания и депрессии. Тиннитус может провоцировать появление других симптомов: тошноты, рвоты, головной боли, головокружения.
Виды шума в ушах
Существует клиническая классификация тиннитуса по степеням, разработанная академиком И.Б. Солдатовым.
1-я степень – шум не влияет на работоспособность, и пациент может к нему привыкнуть.
2-я степень – шум в ушах носит выраженный характер, усиливается в ночное время.
3-я степень – шум в ушах постоянно беспокоит пациента, нарушает сон и снижает работоспособность.
4-я степень – шум переносится очень тяжело, все время беспокоит пациента, практически полностью нарушая его работоспособность.
В зависимости от распространенности шума в ушах выделяют одностороннее и двустороннее поражение, а также, в зависимости от времени появления шума, – постоянный и периодический.
Причины возникновения и заболевания, при которых бывает шум в ушах
Звон в ушах может быть вызван множеством причин. В большинстве случаев он носит патологический характер и является одним из симптомов заболевания.
Самой распространенной причиной появления гула в ушах служит ослабление слуха в результате постоянного интенсивного звукового воздействия.
Подобным сильным источником шума, влияющим на работу органа слуха, является громкая музыка, оборудование на производстве и в сельском хозяйстве (станки, бензопилы, тракторы).
Среди возможных причин возникновения шума могут быть патологии ЛОР-органов, воспалительные и застойные явления в ухе, заболевания костно-суставного аппарата головы и шеи, аллергические реакции, инородные тела.
Акустические и баротравмы нередко приводят к появлению длительного звона в ушах (например, при взрыве).
Болезни ЛОР-органов также сопровождаются шумом в ушах:
- различные виды отита (воспаления уха);
- серные пробки;
- инородное тело в ухе (чаще встречается у детей);
- травма органа слуха (в большинстве случаев речь идет о травмах барабанной перепонки);
- отосклероз (патологическое разрастание костной ткани в ухе);
- опухоли ЛОР-органов;
- болезнь Меньера (увеличение объема жидкости в лабиринте уха);
- синуситы.
Появление постоянного шума в одном ухе может указывать на поражение слухового нерва на соответствующей стороне, вызванное воспалением, новообразованием. Другие заболевания, при которых может появляться звон в ушах:
- заболевания опухолевой природы в области носоглотки, внутреннего уха;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- артриты и артрозы височно-нижнечелюстного сустава;
- сосудистые аномалии головного мозга;
- патология вен головы и шеи;
- стеноз (сужение просвета) сонных и позвоночных артерий;
- черепно-мозговые травмы;
- атеросклероз;
- гипогликемия;
- тиреоидит (воспалительное заболевание щитовидной железы);
- длительное нервное перенапряжение;
- чрезмерные физические нагрузки.
Также шум в ушах может сопровождать ослабление слуха в процессе старения.
Разные заболевания могут приводить к нарушениям слуха, в том числе и к возникновению звона в ушах. Например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия ведут к нарушению циркуляции крови в сосудах, что вызывает изменение кровоснабжения головного мозга и нарушение функций органа слуха.
Отличительным признаком сосудистого поражения будет пульсирующий шипящий звук в ушах.
Гул в ушах может быть одним из побочных эффектов приема некоторых лекарственных препаратов. К ним относятся: антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин, стрептомицин), некоторые химиотерапевтические препараты, нестероидные противовоспалительные средства в высоких дозировках, мочегонные средства и препараты, используемые в психиатрии (например, сертралин, амитриптилин).
К каким врачам обращаться при появлении звона в ушах?
Если шум в ушах возник внезапно, сохраняется длительное время и сопровождается другими симптомами (тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания), следует срочно обратиться за медицинской помощью.
В первую очередь потребуется обследование отоларинголога. Необходимо сообщить врачу предполагаемые причины и обстоятельства начала шума, рассказать о принятых мерах самопомощи, т. к. возможно, что ухудшение состояния возникло от неправильных действий. После опроса врач проведет осмотр ушей, оценит остроту слуха и степень интенсивности проявлений симптомов.
В случае если появление шума в ушах не связано с поражением ЛОР-органов, может потребоваться осмотр другими специалистами. В зависимости от сопутствующих симптомов пациент будет направлен к терапевту или педиатру, стоматологу, кардиологу, эндокринологу, неврологу, хирургу, психиатру.
Диагностика и обследование при возникновении гула в ушах
При наличии показаний врач может назначить комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования:
- клинический анализ крови – для выявления возможной анемии, инфекционного процесса;
- общий анализ мочи
– для оценки функции почек; - биохимический анализ крови (контроль уровня холестерина, липопротеинов очень низкой, низкой
и высокой
плотности для оценки риска атеросклероза, электролитов крови – калия, натрия, кальция, уровня креатинина); - анализ крови на содержание гормонов (тироксина – Т4, трийодтиронина
– Т3, тиреотропного гормона – ТТГ, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглбулину); - анализ крови на уровень гликированного гемоглобина
(для людей, страдающих сахарным диабетом); - посев отделяемого из уха на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам.
Инструментальные методы исследования для выявления причины возникновения гула в ушах:
Лечение гула в ушах
При наличии серной пробки или инородного тела врач удаляет их из уха. Воспалительные заболевания уха, носоглотки требуют назначения антибактериальных препаратов и контроля терапии специалистом. При позднем начале лечения и наличии осложнений может потребоваться хирургическое вмешательство.
Если причиной гула в ушах служит патология сердечно-сосудистой системы, то требуется комплексный подход, направленный на лечение основного заболевания под обязательным контролем лечащего врача.
При возникновении гула в ушах на фоне приема лекарственных препаратов требуется замена лекарства или коррекция дозы.
Следует придерживаться рекомендованного режима дня, диеты и физических нагрузок. Также требуется щадящий звуковой режим: исключить использование наушников, контролировать уровень громкости при прослушивании музыки и просмотре телевизора, избегать во время лечения мест с интенсивными громкими звуками (стрельбищ, ночных клубов, производств, концертов, кинотеатров).
Врач может рекомендовать физиотерапевтические процедуры: электрофорез, магнито- и рефлексотерапию, лазерную терапию. В некоторых случаях может потребоваться использование слухового аппарата.
Что делать при появлении шума в ушах
Универсального средства от шума в ушах не существует. Лечение в каждом случае подбирается индивидуально в зависимости от причины гула в ушах. Учитывают разные факторы при подборе терапии: сроки заболевания и особенности течения, сопутствующие симптомы, причины появления и степень интенсивности шума, психологические особенности пациента и предыдущий опыт лечения тиннитуса.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет
Источник